关于公布纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的复合西药有关问题的通知
各区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）、卫生局，各定点医药机构：
根据《关于复合西药纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围有关事项的通知》（沪人社医〔2011〕1068号）的有关规定，市人力资源和社会保障局（市医保办）会同相关部门对复合西药申报品种、剂型和价格进行了审核，并组织专家进行评审。为了保障参保人员的用药需求，加强基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，现就公布列入医保支付范围的复合西药品种及有关事项通知如下：
一、经审核符合规定的复合西药列入《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）乙类药品支付范围，医保支付比例按照主要组成药的乙类药品支付比例执行。限定支付内容原则上按照主要组成药的限定支付规定执行。
二、各定点医药机构和医保经办机构要按照有关要求做好《药品目录》信息管理系统药品数据库的及时更新工作，加强对复合西药的支付价格审查，确保合理、及时支付相关费用，保障参保人员的基本用药权益。
三、定点医疗机构要严格执行复合西药纳入医保支付的有关规定，依据临床诊疗原则，做到合理治疗、合理用药。
四、本通知自发文之日起执行。
附件： 列入医保支付范围的复合西药名单
上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上 海 市 卫 生 局
上海市食品药品监督管理局
上 海 市 物 价 局
二○一二年九月十七日
列入医保支付范围的复合西药名单
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序号 |
分类名称 |
中文名称 |
英文名称 |
剂型 |
支付 |
限定支付及备注 |
规 格 |
包装单位 |
零售价格(元) |
生产企业 |
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1 |
3 解热镇痛及非甾体抗炎药 |
复方磷酸可待因片 |
Compound Codeine Phosphate Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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对乙酰氨基酚400mg/咖啡因50mg/磷酸可待因10mg/盐酸苯海拉明5mg |
12片/板,2板/盒；24片/瓶 |
17.3元 |
上海信谊百路达药业有限公司 |
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2 |
6 维生素及矿物质缺乏症用药物 |
注射用多种维生素（12） |
Multivitamin for Injection(12) |
注射剂 |
乙类10% |
★；限配合肠外营养用 |
5ml/支 |
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100 |
Baxter S.A(比利时） |
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3 |
8激素及调节内分泌功能药物 |
雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装 |
Complex Packing Estradiol Tablets/Estradiol and Dydrogesterone Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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雌二醇1mg*14/( 雌二醇1mg/ 地屈孕酮10mg）*14 |
28片/盒 |
121 |
Abbott Biologicals B.V. |
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乙类参照甲类 |
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雌二醇2mg*14/( 雌二醇2mg/ 地屈孕酮10mg)*14 |
28片/盒 |
123 | ||||||
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4 |
8 激素及调节内分泌功能药物 |
吡格列酮二甲双胍片 |
Pioglitazone Hydrochloride and Metformin Hydrochloride Tablets |
片剂 |
乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
10片/盒 |
27.7 |
江苏德源药业有限公司 |
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
20片/盒 |
54 | ||||||
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
30片/盒 |
79.8 | ||||||
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4 |
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
14片/盒 |
41.8 |
杭州中美华东制药有限公司 |
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
18片/盒 |
53.3 | ||||||
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
30片/盒 |
87.1 | ||||||
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乙类10% |
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盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg |
60片/盒 |
170 | ||||||
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5 |
8 激素及调节内分泌功能药物 |
二甲双胍马来酸罗格列酮片 |
Metformin Hydrochloride & Rosiglitazone Maleate Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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盐酸二甲双胍500mg/马来酸罗格列酮2mg |
14片/盒 |
91.2 |
Glaxo Wellcome SA |
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6 |
8 激素及调节内分泌功能药物 |
阿仑膦酸钠维D3片 |
Alendronate Sodium and Vitamin D3 Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
限骨质疏松症、癌症骨转移、变形性骨炎和工伤保险 |
阿仑膦酸钠70mg/维生素D3 2800IU |
1片/盒 |
70.8 |
FROSST IBERICA S.A |
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7 |
14 呼吸系统药物 |
复方氯丙那林溴己新胶囊 |
Compound Clorprenaline and Bromhexine Capsules |
胶囊剂 |
乙类10% |
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盐酸氯丙那林5mg 盐酸溴己新10mg/盐酸去氯羟嗪25mg |
12粒/盒 |
12 |
沈阳绿洲制药有限责任公司 |
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8 |
16 循环系统药物 |
氨氯地平阿托伐他汀钙片 |
Amlodipine Begylate and Atorvastatin Calcium Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg |
7片/盒 |
69 |
Pfizer Manufacturing Deutschland GMBH |
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9 |
16 循环系统药物 |
氨氯地平贝那普利片(II) |
Amlodipine Besylate and Benazepril Hydrochloride Tablets (II) |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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氨氯地平5mg/盐酸贝那普利10mg |
10片/盒 |
37.1 |
成都地奥制药集团有限公司 |
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10 |
16 循环系统药物 |
尼群洛尔片 |
Nitrendipine and Atenolol Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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尼群地平5mg/阿替洛尔10mg |
16片/盒 |
28.8 |
江苏吉贝尔药业有限公司 |
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11 |
16 循环系统药物 |
贝那普利氢氯噻嗪片 |
Benazepril Hydrochloride and Hydrochlorothiazide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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盐酸贝那普利10mg/ 氢氯噻嗪12.5mg |
14片/盒 |
51.3 |
北京诺华制药有限公司 |
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12 |
16 循环系统药物 |
赖诺普利氢氯噻嗪片 |
Lisinopril and Hydrochlorothiazide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg |
10片/板，2板/盒 |
33 |
江苏天士力帝益药业有限公司 |
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13 |
16 循环系统药物 |
培哚普利吲达帕胺片 |
Perindopril and Indapamide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
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培哚普利叔丁胺盐4mg/吲达帕胺1.25mg |
20片/盒 |
95.5 |
施维雅（天津）制药有限公司 |
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14 |
16 循环系统药物 |
奥美沙坦酯氢氯噻嗪片 |
Olmesartan Medoxomil and Hydrochlorothiazide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
限高血压、心力衰竭 |
奥美沙坦酯20mg/氢氯噻嗪12.5mg |
7片/盒 |
53 |
第一三共制药(上海）有限公司 |
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15 |
16 循环系统药 |
坎地氢噻片 |
Candesartan Cilexetil and Hydrochlorothiazide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
限高血压、心力衰竭 |
坎地沙坦酯16mg/氢氯噻嗪12.5mg |
7片/盒 |
35.1 |
江苏德源药业有限公司 |
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乙类参照甲类 |
限高血压、心力衰竭 |
坎地沙坦酯16mg/氢氯噻嗪12.5mg |
14片/盒 |
68.4 | ||||||
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16 |
16 循环系统药物 |
缬沙坦氨氯地平片（I） |
Valsartan and Amlodipine Tablets(I) |
片剂 |
乙类参照甲类 |
限高血压、心力衰竭 |
缬沙坦80mg/氨氯地平5mg |
7片/盒 |
60.2 |
Novartis Farmaceutica AG |
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17 |
16 循环系统药物 |
缬沙坦氢氯噻嗪片 |
Valsartan and Hydrochlorothiazide Tablets |
片剂 |
乙类参照甲类 |
限高血压、心力衰竭 |
缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg |
7片/盒 |
45.3 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
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18 |
20 专科特殊用药物 |
拉坦噻吗滴眼液 |
Latanoprost and Timolol Maleate Eye Drops |
滴眼剂 |
乙类20% |
限二线用药 |
每1ml溶液:拉坦前列素50μg/马来酸噻吗洛尔6.8mg |
2.5ml/支 |
249 |
Pfizer Manufacturing Beglium NV |
（注：1.只接收对该政策性文件的相关咨询;2.留言时请注明政策性文件名称）
