关于公布部分药品纳入本市医保支付后个人定额自负标准的通知
各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发<上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>的通知》（沪人社医〔2017〕430号）、《关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医〔2016〕496号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入<上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）文件规定，经市医疗保险办公室审定，现公布和调整部分纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2018年5月15日起执行。
附件：部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2018年4月25日
附件：
部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
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序号 |
调整类型 |
药品名称 |
剂型 |
规格包装 |
个人定额 自负标准（元） |
备注 |
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1 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
1mg/瓶 |
650 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
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2 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
3.5mg/瓶 |
1710 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
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3 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
5mg/粒 |
200 |
北京双鹭药业股份有限公司 |
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4 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
10mg/粒 |
320 |
北京双鹭药业股份有限公司 |
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5 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
25mg/粒 |
440 |
北京双鹭药业股份有限公司 |
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6 |
调整 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
20mg*60 片/瓶/盒 |
2120→1980 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
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7 |
调整 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
50mg*60 片/瓶/盒 |
4270→4000 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
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8 |
调整 |
达沙替尼 |
口服常释剂 |
50mg*7 粒/盒 |
170→160 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
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9 |
调整 |
西妥昔单抗 |
注射剂 |
100mg/20ml/瓶 |
2290→1710 |
Merck KGaA |
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10 |
调整 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
150mg*120 粒/盒 |
16270→15740 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
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11 |
调整 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
200mg*120 粒/盒 |
20410→19680 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
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12 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
12.5mg*28 粒/瓶 |
6490→6360 |
Pfizer Italia S.r.l. |
说明：“序号”1-5为新增个人定额自负标准的药品；“序号”6-12为调整个人定额自负标准的药品。
（注：1.只接收对该政策性文件的相关咨询;2.留言时请注明政策性文件名称）
