各区县医疗保险事务中心、各定点医疗机构：

    根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（沪人社医监发〔2016〕32号）文件精神，为加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，现将《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

    特此通知
 
    附件：上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）
 

上海市医疗保险事业管理中心
2016年7月13日
 

附件
 

上海市基本医疗保险定点医疗机构
协议管理实施细则（试行）
 

    第一条  为规范本市定点医疗机构协议管理程序，根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》及国家和本市医保相关政策规定，制定本实施细则。

    第二条  本实施细则适用于本市定点医疗机构的协议约定、调整以及相关医保协议管理活动。

    第三条  上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责全市定点医疗机构协议管理和经办工作。

    区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责辖区内定点医疗机构协议管理的具体工作及其他相关经办工作。

    第四条  申请医保定点的医疗机构应递交以下材料：

    (一)《定点医疗机构申请表》（附件1）；

    (二)《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

    (三)医疗机构设置批复文件、等级评审文件或卫生行政部门出具的相当等级证明材料复印件；

    (四)科室设置名册；

    (五)贵重医疗设备清单；

    (六)医用房屋的产权证明或租赁合同及复印件；

    (七)医疗机构所处位置地理分布图；

    (八)国家级或市级重点学科证明、学科特色或表彰材料；

    (九)医疗机构承诺书（附件2）；

    (十)《中华人民共和国组织机构代码证》或《营业执照》；

    (十一)其他材料。

    第五条  申请医保定点的医疗机构，应向所在区县医保中心递交书面申请材料。区县医保中心应在指定窗口安排人员负责受理。

    第六条  区县医保中心收到申请材料后，应当对申请材料进行初审。申请材料不齐全或不符合法定形式的，区县医保中心应一次性告知申请医疗机构须补正的全部材料。申请医疗机构应当在10个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。申请材料齐全且符合法定形式的，区县医保中心应做出受理决定并告知申请医疗机构，原则上在受理之日起的15个工作日内组织工作小组进行实地评估。评估完成后将初评结果及相关材料上报市医保中心。

    第七条  市医保中心定期对区县医保中心上报材料组织开展评估审定工作。

    第八条  对于评估审定拟纳入医保定点的医疗机构，由市医保中心进行定点服务协议的协商谈判。经协商一致拟签订定点服务协议的医疗机构，由区县医保中心通知做好签约相关准备工作。

    医疗机构完成签约准备后，告知所在区县医保中心。区县医保中心原则上应在5个工作日内组织工作小组进行实地验收，并将验收结果上报市医保中心。对于通过验收的医疗机构，市医保中心应在5个工作日内与其完成定点服务协议签订工作，并颁发统一监制的“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

    第九条  定点服务协议应包括医保管理的相关要求、医疗服务管理的要求和自身职责、医保结算的对象及要求、医保结算范围、医保结算等级、医保收费管理的要求及相关约定、医保费用结算的日对帐及审核管理要求、医保信息系统的管理要求、医保监督管理的相关要求、违约责任及处理等内容。

    第十条 定点服务协议有效期一般为2年。对于市医保中心和定点医疗机构基本权利和义务、医疗服务、药品和医用材料范围和价格、付费方式、付费办法和标准等内容可在协议中约定。

    第十一条  对签订定点服务协议的定点医疗机构，市医保中心应当向社会公布名单，并报市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）备案。

    第十二条  定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位数等经卫生计生行政部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本细则第四条规定的有关资料，向所在区县医保中心提交《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》（附件3）。

    经卫生计生行政部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内向所在区县医保中心提交《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》。区县医保中心核实后，办理变更登记手续并报市医保中心备案。

    第十三条  市医保中心应对定点医疗机构履约情况进行管理并开展日常考核。协议期满时，对于考核合格的定点医疗机构与其续签定点服务协议；考核不合格的不予续签，并收回“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

    第十四条  在定点服务协议期间内，任何一方经核实违反协议中约定的有关解除协议条款，对方均有权提出解除协议。

    对违反《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等的相关规定，被市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）做出中止医保结算关系或取消医保定点资格决定的定点医疗机构，市医保中心应根据处理决定，与其中止或解除定点服务协议。

    第十五条  对解除协议的定点医疗机构，市医保中心应停止与其结算医保费用，报市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）备案，并向社会公布。

    第十六条  本细则自发布之日起施行。

附件1

定点医疗机构申请表           No:

    注：1.“机构名称”一栏按执业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
    2.“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。
    3. “申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写在申请内容中。
 

附件2
 
 

承 诺 书

    本医疗机构承诺所提交的签约申请相关材料均真实、合法、有效。如有不实，愿意承担一切责任、后果。
 
 
    申请单位法人 _______________   （签章）       年       月      日
 
    申 请 单 位 _______________   （签章）        年       月      日
 
 
 附件3

上海市基本医疗保险定点医疗机构
信息内容变更申请表