各区相关委、办、局，各办医主体，各定点医疗机构：

    医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。经过多年探索实践，本市已逐步形成了医保总额预算管理框架下，以总额预付为主体，按床日付费、按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式，初步实现了基金总体平衡、社会基本认可、医院适度发展、保障水平逐步提高的阶段性目标。为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称《指导意见》）要求，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，现结合本市实际提出实施意见如下。

    一、总体要求

    （一）指导思想

    全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实健康中国战略和市第十一次党代会精神，紧紧围绕国家和本市深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，不断完善符合我国国情、上海实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全优化医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和本市医保制度长期可持续发展。

    （二）基本思路

    1．做好前瞻谋划，分类组织实施。充分认识支付方式改革的重要性、长期性和复杂性，加强各类支付方式适宜性和局限性的研究，扬长避短，配合医改统筹推进进度，积极创造支付改革的有利条件，根据不同参保人群、不同级别医疗机构、不同服务方式（门急诊和住院）、不同疾病特点等因素，分类优化医保支付方式。

    2．注重机制建设，实现共治共享。按照保基本的原则合理确定医保支付范围，稳步提升参保群众待遇水平，同步动态调整医保基金预算和医保支付标准，健全医保管理部门与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，完善医保协议管理和监督机制，实现需方、供方和支付方的利益均衡和共治共享。

    3．加强统筹协调，鼓励试点先行。协调各方，主动推进“三医”联动改革，充分发挥各部门积极性，形成政策合力。积极配合医改促进分级诊疗、夯实基层服务能力，推动家庭医生制度发展。鼓励和支持医疗机构和区域主动承担改革任务，先行试点积极探索，通过重点突破寻求支付方式改革整体推进。

    （三）主要目标

    按照保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的原则，稳中求进，推进完善以按病种付费为主的多元复合付费方式，逐步扩大按病种支付的比重。同步开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的基础研究和技术准备。到2020年，建立较为成熟的、符合上海医疗特点的医保预算总额管理框架下的多元复合式医保支付模式。

    二、重点改革任务

    （一）继续深化多元复合式医保支付方式改革

    针对不同医疗服务方式的特点，逐步探索完善医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费；精神类疾病和医疗康复、护理等长期住院医疗服务，主要按床日付费。对基层医疗服务，按人头付费与家庭医生签约服务和慢性病管理相结合，建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，促进本市特色中医专科发展。

    （二）完善本市住院按病种付费试点办法

    按照《指导意见》和《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）等文件要求，遴选出103个诊疗方案明确、治疗效果明确的病种纳入病种付费目录进行试点，并动态调整逐步扩大按病种付费的数量。完善病种的诊断编码（ICD-10）、疾病编码（ICD-9-CM3）的匹配，科学核定病种费用标准。利用2-3年时间，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的基础研究，积极推进病案首页质量提升，探索利用DRGs技术开展医疗机构诊疗成本与疗效测量评价等。建立病种付费标准的动态调整机制，完善按病种费用绩效评估和奖惩机制，加强诊疗行为监管，在合理控费的同时，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。

    （三）探索建立区域性医疗联合体的医保支付机制

    按照《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），探索建立适应区域性医疗联合体管理体制特点和医疗服务系统特征的医保总额预付管理办法，促进医疗联合体对医保预算的整合优化使用。鼓励区域性医疗联合体主动参加试点，按照符合医疗联合体和分级诊疗建设要求建立医保支付激励约束机制，推动医联体内各个医疗机构落实功能定位，引导优质资源下沉，带动和提升基层服务能力，有效控制医疗联合体费用。

    （四）进一步优化医保预算总额管理

    按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定医保基金收支预算。进一步完善以数学模型结果为基础的医保总额预算管理。以区域性医疗联合体建设为契机，逐步扩大医保总额预算管理对象的层级，从单个医疗机构逐步向区域医疗机构总量和医疗联合体过渡。以目标为导向，优化考核机制，加强对医疗机构医疗服务行为的预期管理。按照城乡一体化发展要求，推进医保付费制度统筹管理，逐步将居民医保纳入总额预算体系。积极开展点数法在医保总额预算管理中的应用性研究。

    （五）推进家庭医生管理医保费用的可行模式

    按照《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）有关精神，出台本市家庭医生签约服务费实施方案，以目标为导向建立关键绩效指标（KPI）考核体系，由医保、财政根据考核结果按比例分担支付签约服务费，形成对家庭医生的有效激励机制，进一步夯实家庭医生制度，推动分级诊疗、合理有序就医。继续大力推动签约参保病人慢性病“长处方”和“延伸处方”政策，逐步夯实按人头付费的基础条件。

    （六）协同完善医保支付政策

    全面推进药品、医疗器械和中药饮片的阳光采购，建立健全药品分类采购体系，根据国家要求逐步建立相应的医保支付标准。完善“三基”目录管理，探索建立医保支付谈判机制。建立多部门药品、医疗服务和耗材等信息共享和协商评估机制，动态维护本市“三基”目录编码，为医保支付改革提供必要的数据支撑。

    （七）强化医保对医疗行为的监管

    理顺医保监管体系，健全医保监管制度规范。有效发挥医保对医疗服务的外部制约作用。进一步规范医务人员的医疗服务行为，将医保监管从医疗机构延伸至执业医师，与卫生部门联合开展医保医师约谈工作。完善医保服务协议管理，细化协议内容，约定违反协议的情形和相应管理处置措施。全面建成和使用智能监控系统，完善医保规则库、知识库和分析模型库，实现事前预警、事中监控、事后监督的全过程精确管理，实现监管重点从医疗费用控制逐步转向医疗费用和医疗质量并重。

    三、配套措施

    （一）加强组织领导

    各区、各部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，加强组织协调，深入调查研究，根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，做好规划和组织落实工作。人力资源社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革，会同财政部门加强医保基金预算管理，会同卫生计生部门、发展改革部门合理遴选病种、规范疾病代码、制定相关付费标准，做好收费和付费的衔接工作。卫生计生部门要加强控制不合理费用上涨和医疗行为规范，提升病案首页管理质量，完善临床路径管理，指导医疗机构深入开展临床路径管理工作，为医保支付改革创造有利条件。财政部门要给予医保支付改革在技术准备、信息系统建设等方面必要的经费保障。

    （二）加强信息化建设

    抓紧建设完成医保信息系统四期，对包括就医记录册、住院病历、病案首页等参保人就医信息采集和医疗文书电子化，实现“制度+科技”的管理目标。完善平台网上监管信息系统、药品招标阳光平台、医师管理等信息化建设。拓展与卫生计生、申康、食药监、民政等各部门之间的互联互通信息共享，在互联互通获取的各类数据的基础上，结合医保多年来积累的业务数据，以大数据分析方法来支撑支付方式改革的科学决策。

    （三）加强宣传培训

    加强舆论宣传，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性和主动性，形成配合改革、支持改革的良好氛围。做好支付制度改革相关政策实施阶段的风险评估和政策解读，引导合理预期，积极回应社会关切。加强对医疗机构、医务人员和经办机构的政策培训，确保具体政策落地。

　　附件：关于进一步完善本市按病种付费改革试点的通知

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室　　　
上海市卫生和计划生育委员会

上海市发展和改革委员会

上海市财政局
2017年12月28日
    
 

附件

　　关于进一步完善本市按病种付费改革试点的通知

各相关单位：

    按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和国家发展改革委、国家卫生计生委和人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）等文件精神，结合本市深化医药卫生体制改革的部署和要求，为稳步推进医保支付方式改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，现将进一步完善本市按病种付费试点工作的有关事项通知如下：

    一、基本原则

    （一）落实国家要求，体现上海实际

    认真落实国家关于按病种付费的相关文件要求，在国家推荐的320个病种范围内，按照《按病种收费技术规范（试行）》确定的病种常见、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、费用稳定等遴选原则，结合本市卫生计生部门、医保部门及申康医院发展中心的病种费用数据，大幅度增加试点病种数量。

    （二）明确改革方向，注重统筹推进

    充分认识推进按病种付费在医保支付方式改革中的作用和意义。医保部门先行突破探索，实现本市职工医疗保险住院医疗费用按病种付费的试点病种数量不少于100个的阶段目标。卫生计生部门继续加强病史质量管理，进一步指导规范住院诊断和手术操作编码使用上传，会同各办医主体控制公立医院医疗费用不合理增长。加强部门联动，协同推进按病种付费试点扩大工作，积极探索按病种收费与付费的有效衔接。

    （三）加强基础管理，确保试点平稳

    各级医疗机构应不断完善住院病案首页填报、编码申报、信息上传和医疗费用管理等基础管理工作。加强新老编码体系的比对衔接。按照建立多元复合式医保支付方式的改革目标要求，按病种付费的激励约束机制通过总额预算管理年终清算予以操作落实，确保按病种付费试点平稳运行。

    二、试点内容

    （一）适用对象

    本市职工医疗保险参保人员在全市二、三级医保定点医疗机构进行相关病种住院治疗发生的医疗保险费用。

    参保职工个人支付（包括自费、分类自负和自负）费用，仍按照《上海市职工基本医疗保险办法》等相关规定执行。

    （二）试点病种

    试点病种扩大至103个，按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类。疾病诊断分类以主要诊断ICD-10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术ICD-9-CM3编码为标准。

    （三）申报结算

    1．各试点医疗机构按规定上传试点病种住院病例的ICD-10和ICD-9-CM3编码。

    2．在按病种付费目录试点期间，试点医疗机构医保费用按月拨付仍按照《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》执行。

    三、其他

    按病种付费的具体标准另行制定。

    本办法自2018年1月1日起实施。